↑　　　　　↑　　　ＦＡＸ送信　　　０９２−８２２−５０９１　　　↑　　　　　↑ 赤とんぼ村　自然体験スクール　　２００８年・夏　申し込み用紙 申し込みコースの番号、期日 番号［　　　　］　　　月　　　日（　　）〜　　　月　　　日（　　） 各コースの 番号、期日は こちら→ ひらおだい（平尾台）コース　　　�@　７月１９日（土）〜２１日（月）　　�A　７月１６日（土）〜１８日（月） ２泊３日赤とんぼ村（糸島）コース　　　�B　７月２３日（水）〜２５日（金）　　�C　７月２８日（月）〜３０日（水） �D　８月　５日（火）〜　７日（木）　　�E　８月　９日（土）〜１１日（月） �F　８月２０日（水）〜２２日（金） １泊２日赤とんぼ村（糸島）コース　　　�G　８月１１日（月）〜１２日（火）　　�H　８月２７日（水）〜２８日（木） ふりがな 氏名 　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性別 男　・　女 生年月日 　　平成　＿＿年　＿＿月　＿＿日（　＿＿歳） 住所 　（〒　　　　−　　　　　　） 　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 学校名 　　＿＿＿＿＿＿＿学校　＿＿＿＿年　＿＿＿＿組 担任 　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　先生 趣味・特技 　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 血液型 　　　＿＿＿＿型 星座 　　　＿＿＿＿座 持病など（健康状態について特記することがあればご記入下さい。） 　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 保護者連絡先 Tel・自宅＆携帯 　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Fax 　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 緊急連絡先（必ずご記入下さい。） Tel 　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ お名前 　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 自然体験キャンプ（合宿）に耐えうる健康状態であることを確認し申し込みいたします。 平成　＿＿年　＿＿月　＿＿日　　　　　保護者氏名　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　印 ＦＡＸ送信は　０９２−８２２−５０９１　へ

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